morandiniezinnadvogados.com.br
Antônio Araújo, nº 1058, Prime Office II, Sala 601, Passo Fundo - RS - Escritório: (54) 3045-4858 WhatsApp: (54) 9 9901-0874
Home Blog e Novidades PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE E O ABUSO DA NEGATIVA DE COBERTURA

PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE E O ABUSO DA NEGATIVA DE COBERTURA

14 de abril de 2021

A Lei nº 9.656/98 dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde e estabelece as exigências mínimas de oferta aos consumidores, as exceções e as hipóteses obrigatórias de cobertura do atendimento, tudo com a expressa participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) na regulação da saúde suplementar brasileira. Não obstante a lei que regulamenta a atividade de prestação privada de serviços assistenciais à saúde e o Código de Defesa do Consumidor atualmente tramitam inúmeras ações na justiça discutindo sobre a validade ou não de cláusulas limitadoras de direitos fundamentais para garantir a vida e a saúde da pessoa enferma.

A jurisprudência consolidada pelo Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado pelo médico do segurado para resguardar sua saúde e sua vida. Ao abranger, no contrato, determinada doença, não cabe ao plano de saúde definir qual o meio a ser utilizado para o seu tratamento, inclusive para fins de averiguação e origem da doença, assim como a terapia que deve ser adotada para fins de cobertura.

Importante destacar que toda e qualquer medida tendente a minimizar ou eliminar a doença relacionada deve ser coberta, sob pena de inviabilizar a própria fruição do plano contratado, devendo ser considerada abusiva toda cláusula que exclui de sua cobertura procedimento cuja doença encontra-se acobertada. Sendo assim, não cabe à operadora estabelecer a terapia a ser adotada, nem o material ou medicação que nela será empregada, mas ao médico que assiste e acompanha o paciente e que é o profissional habilitado para tanto, especialmente se a pretensão é de que o tratamento ocorra em estabelecimento que faz parte da rede credenciada da seguradora.

Nesse sentido são os precedentes consagrados pela 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça:

“(…) o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020).

“(…) não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde”. Ademais, o “fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor” (AgRg no AREsp n. 708.082/DF, Relator Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

Isso significa que as operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as doenças a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, sob o risco comprometer não só princípios que amparam os direitos do consumidor, como também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar.